Post-Test (continued)

RESUME

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : batuk berdahak

Telaah :

• sesak nafas dialami  os ± 6 bulan dan bertambah berat sejak 3 bulan terakhir. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca, sesak nafas bertambah bila berakifitas dan batuk.

• Batuk berdahak dialami os sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih, agak kental, agak sulit dikeluarkan.

• Demam naik turun dan os harus minum obat penurun demam

• Riwayat keringat malam (-)

• Riwayat merokok selama ± 40 tahun dengan banyak 3 bungkus per hari, jenis campuran dan berenti semenjka 3 bulan yang lalu.

• Riwayat pekerjaan petani, memakai pestisida semprot minimal 1 minggu dan ± selama 30 tahun, tanpa memakai masker.

• Os selama ini berobat ke puskesmas, 1 minggu yang lalu os berobat ke dokter spesialis paru dan dianjurkan berobat ke RS. HAM, Medan.

RPT : Tidak Jelas

RPO : Tidak Jelas

STATUS LOKALISATA

Kepala                             :  mata anemis

Leher                               :  Pembasaran KGB (-)

Abdomen                        :  dbn

Extremitas superior    :  normal

Extremitas inferior     :  normal

Thorax

Inspeksi    :  SF Kanan < SF Kiri à kanan melemah

Perkusi     :  beda pada lapangan paru atas

Auskultasi  :  Sp à vesikuler melemah sampai menghilang di paru kanan atas

               St à

Foto Thorax : adanya perselubungan homogen di lapangan paru kanan

Diagnosa banding :

• Tumor paru

• Tumor mediastinum

• Pneumonia

 Diagnosa Sementara : Tumor paru

Penatalaksanaan  :

• O2, 3-4 L/menit

• IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i

• Injeksi Cefotaxim 1 gr/8 jam

• Injeksi Tramadol 1 amp (K/P)

• Paracetamol tab 3 x 500 mg

• B-Complex

• Ambroxol Syr 3 x 1 Cth

Rencana Penjajakan

• Foto Thorax PA/Lateral Kanan

• CT-Scan

• Bronchoscopy

• Darah Rutin --> AGDDA & Elektrolit

• Analisa sputum --> Kultur bakteri, jamur tes sensitivitas, sitologi sputum

Post – Test

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI

Nama                          :  TEHAR GINTING

Umur                          :  72 Tahun

Jenis kelamin            :  Laki-laki

Status Perkawinan   :  Menikah

Pekerjaan                  :  Petani         

Suku                           :  Batak

Agama                        :  Protestan

Alamat                       :  Kubu Simbelang, Kabanjahe

Tanggal Masuk         :  31 Juli 2007

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama          :  Sesak Nafas

Keluhan Tambahan    :  Batuk berdahak, batuk berdaharh(-), nyeri dada(-), suara nafas berbunyi(-).

Telaah                       : Sesak nafas dialami os ± 6 bulan dan bertambah berat sejak 3 bulan terakhir. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca, sesak nafas bertambah bila beraktifitas dan os sedang batuk.

                                    Batuk  berdahak di alami sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih, agak kental, agak sulit di keluarkan, batuk darah (-), riwayat batuk darah (-).

                                    Nyeri dada tidak dijumpai

                                    Demam dijumpai dalam 1 hari setelah masuk rumah sakit, demam naik turun dan turun dengan obat penurun panas

                                    Riwayat keringat malam (-)

                                    Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, jumlahnya ± 3 bungkus per hari, jenis campuran dan berhenti mulai 3 bulan terakhir ini.

                                    Riyat pekerjaan sebagai petani, memakai pestisida semprot minimal 1 minggu/hari ± 30 tahun, tanpa memakai masker.

                                    Os selama ini berobat ke puskesmas, 1 minggu yang lalu os berobat ke dokter spesialis paru dan dianjurkan ke RS. HAM, Medan.

RPT                          :  Tidak Jelas

RPO                         :  Tidak Jelas

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRAESEN

Keadaan Umum                                               Keadaan Penyakit

Sensorium           :  Compos Mentis                  Dispnoe         :  (+)

Tekanan Darah    :  110/65 mmHg                    Anemia          :  (+)

Nadi                    :  80 x/menit                          Edema           :  (-)       

Pernafasan           :  24 x/menit                          Sianosis         :  (-)

Temperatur          :  36,7 ⁰C                              Ikterus          :  (-)

                                                                        Jari Tabuh     :  (-)

KEADAAN GIZI

                        BB

RBW =    —————— x 100 %                      TB – 100           

                        40

RBW =    —————— x 100 % = 61,57 %             

                      165 – 100                                                

Tinggi Badan (TB) = 165 cm

BErat Badan (BB) = 40 Kg

Kesan : Underwight

STATUS LOKALISATA

STATUS LOKALISATA

Kepala

Mata       :  Anemis(+)

Telinga    :  dbn

Hidung    :  dbn

Mulut      :  dbn

 Leher

Tekanan Vena Jugularis (VJ)             :

Pembesaran Kelenjar Getah Bening   :  (-) 

Thorax Depan

Inspeksi

            Bentuk          :  Simetris

            Pergerakan   :  dbn      

                                                    —– to be continued ——