Terapi Cairan

Pendahuluan

Terapi cairan pada bayi dan anak memiliki pertimbangan yang jauh berbeda dibandingkan pada pasien dewasa. Kapasitas anak untuk mentoleransi status hidrasi abnormal jauh lebih kecil daripada dewasa. Konsumsi energi pada bayi dalam keadaan istirahat kira-kira 70 kkal per kg berat badan, yakni hampir dua kali dewasa. Luas permukaan tubuh bayi relatif terhadap berat badan lima kali lebih besar daripada dewasa, sehingga kehilangan air melalui penguapan sangat besar pada demam atau suhu lingkungan yang panas. Gangguan elektrolit yang lazim dijumpai pada anak adalah hiponatremia, hipokalemia, dan hipomagnesemia.

Terapi Cairan Parenteral Rumatan

Istilah “terapi cairan rumatan” berarti pemenuhan jumlah air, elektrolit (natrium, kalium dan klorida), serta glukosa yang dibutuhkan untuk pasien-pasien yang tidak bisa memilih asupan mereka sendiri (misal, seseorang yang akan menjalani operasi, penurunan kesadaran atau anoreksia, sakit berat, dll).

Terapi cairan rumatan ini tidak mengoreksi defisit cairan atau mengganti kehilangan abnormal seperti yang terjadi pada diare, muntah-muntah, atau drainase usus. Kehilangan ini perlu diganti karena merupakan kebutuhan tambahan.

Komponen Cairan Rumatan

Insensible water loss/IWL

Kira-kira 25% dari konsumsi kalori total terbuang sebagai insensible water loss. Karena konversi 1 ml air menjadi uap membutuhkan kira-kira 0,5 kkal, maka setiap 100 kcal yang dikonsumsi, 25 kkal di antaranya digunakan untuk pembuangan panas yang mengubah 50 ml air menjadi uap. Jadi, insensible water loss merupakan fungsi langsung dari pemakaian energi sebesar rata-rata 50 ml per 100 kkal yang dikonsumsi. Kira-kira 1/3 dari kehilangan air terjadi melalui paru dan 2/3 melalui kulit. Contohnya, insensible water loss seorang anak dengan berat 15 kg adalah 625 ml per 24 jam, kira-kira 200 ml melalui paru, dan 400 ml melalui kulit.

Insensible water loss meningkat bila terjadi hiperventilasi (misalnya neonatus prematur, asma, pneumonia, diabetik ketoasidosis, dan asidosis akibat uremia), demam, ruam kulit (misalnya viral exanthem), luka bakar, dan lingkungan kering. Sebaliknya, insensble water loss berkurang pada pasien-pasien koma, sedasi yang lama, hipotiroidisme, hipotermia, dan menghirup udara lembab (misalnya ventilasi mekanik). Jika kelembaban lingkungan bertambah sehingga menghambat penguapan kulit, maka suhu tubuh naik. Setiap peningkatan suhu 100 C di atas 370 C, maka kebutuhan air (kalori) bertambah 12%.

Contohnya, hitung insensible water loss seorang anak dengan berat 15 kg, pernapasan 50/menit, dan demam 400C. Kebutuhan kalori pada demam kira-kira 1550 kkal/hari, yakni 1250 kkal/24 jam + 1250 kkal x 24%. Insensible water loss adalah 775 ml/24 jam (yaitu 1550 kkal/24 jam x 0,5 ml/kkal), kira-kira 260 ml dari paru (775 ml : 3), dan kira-kira 520 ml (775 x 2/3) dari kulit.

Karena pernapasan dua kali lebih cepat dari normal, insensible water loss dari paru adalah 520 ml (yakni 260 ml x 2). Dengan demikian, insensible water loss total kira-kira 1040 ml (yakni 520 ml melalui kulit + 520 ml melalui paru). IWL berbeda dari keringat yang terjadi bila suhu lingkungan melebihi 350C.

Glukosa. Glukosa adalah sumber nutrisi otak, jantung, dan sel darah merah. Gamble dkk. menunjukkan bahwa pemberian karbohidrat ke pasien rawat-inap yang puasa mengurangi beban solute (zat terlarut) metabolisme dengan mengurangi katabolisme protein. Kebutuhan minimal glukosa untuk mencegah katabolisme protein kira-kira 3 gram/kg/hari untuk bayi dan kira-kira 1,5 gram/kg/hari pada dewasa.

Kehilangan air dan elektrolit melalui urin

Ekskresi urin merupakan fungsi dari kandungan solute metabolik (biasanya urea dan elektrolit, dinyatakan dalam mOsm/100 kkal) dan konsentrasi urin (dinyatakan dalam mOsm/L). Jadi, katabolisme protein dan ion-ion yang diingesti merupakan penentu utama dari osmolaritas urin. Sebaliknya, karbohidrat dan lemak dimetabolisme menjadi CO2 dan H2O sehingga bukan merupakan kontributor penting dari zat-zat terlarut yang perlu diekskresikan urin. Kandungan zat terlarut (solut) metabolisme bervariasi menurut diet. Diet orang dewasa menghasilkan kira-kira 40 mOsm/100 kkal (kira-kira 1200 mOsm per hari), bayi yang minum susu 40 mOsm/100 kkal, bayi yang mendapat ASI 10 mOsm/100 kkal, dan pasien-pasien rawat inap yang hanya mendapat cairan parenteral yang mengandung dekstrosa 5% 20 mOsm/100 kkal.

Ginjal manusia memproduksi urin yang bisa berkisar antara 50 sampai 1400 mOsm/L (berbanding lurus dengan berat jenis urin 1,001-1,040). Osmolaritas urin sebesar 300 mOsm/L sebanding dengan berat jenis 1,010. Pemberian 65 ml air per 100 kkal energi yang dikonsumsi memungkinkan ekskresi solut metabolisme pada 300 mOsm/liter, yaitu [(20 mOsm/100 kcal) : 300 mOsm/L] x 1000 = 65 ml/100 kkal. Ada produksi air sebanyak 15 ml per 100 kkal yang dikonsumsi per hari. Ini dinamakan air oksidasi.

Jadi, kebutuan air rumatan untuk pasien rawat inap yang mendapat larutan karbohidrat kira-kira 100 ml/100 kkal (yakni 65 ml/100 kkal kehilangan air melalui urin + 50 ml/100 kcal insensible water loss – 15 ml/100 kkal air oksidasi).

Walaupun berbagai sistem telah digunakan untuk menaksir kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit, rumus Holiday-Segar bisa digunakan.

Kebutuhan Rumatan Natrium dan Kalium Natrium

Dalam minggu-minggu pertama kehidupan, bayi normal membutuhkan 1-1,5 mEq/kg/hari, ditingkatkan menjadi 3 mEq/kg/hari menjelang usia 2-3 bulan, dan diturunkan perlahan-lahan menjadi 2 mEq/kg/hari menjelang usia 2 tahun.

Kalium

Kebutuhan rumatan sekitar 3 mEq/kg/hari (2-4 mEq/kg/hari).

Kebutuhan rumatan terhadap natrium dan kalium juga bisa dimodifikasi untuk pasien-pasien tertentu. Kebutuhan natrium bisa lebih tinggi pada pasien dengan nefritis dengan ekskresi garam berlebihan, uropati obtruksi, pielonefritis kronik, atau terapi diuretik; dan kehilangan dari saluran cerna yang berlebihan (fistula, drainase nasogastrik, dan penyakit radang usus). Kehilangan dari lambung dan usus biasanya digantikan oleh normal saline. Kebutuhan natrium berkurang pada status edema yang disebabkan penyakit hati, jantung, dan ginjal. Edema menunjukkan kelebihan natrium tubuh.

Kebutuhan kalium bisa lebih tinggi pada pasien dengan kehilangan abnormal melalui saluran cerna atau saluran kemih. Kehilangan kalium melalui ginjal meningkat pada alkalosis yang terkait dengan drainase lambung dan kehilangan asam khlorida (muntah-muntah). Sebaliknya, pada gagal ginjal akut, insufisiensi adrenal atau asidosis berat dengan hiperkalemia, kalium tidak boleh diberikan.

Larutan Elektrolit Hipotonik

Larutan elektrolit hipotonik mengisi kompartemen intraseluler lebih banyak dibandingkan dengan kedua kompartemen lain, sehingga sesuai diberikan pada keadaan-keadaan dehidrasi yang berlangsung lama. Misalnya karena kurang asupan melalui oral (mulut) dan demam tinggi. Larutan ini mengandung konsentrasi natrium lebih rendah daripada plasma. Dalam praktik, glukosa ditambahkan untuk membuat larutan menjadi isotonik. Di dalam tubuh, glukosa yang dikandung dalam infus ini cepat dimetabolisme menjadi air sehingga tekanan osmotiknya menjadi lebih rendah dari plasma. Karena larutan-larutan dalam kelompok ini memiliki kandungan kalium dan natrium yang bervarisi sesuai dengan kebutuhan harian pasien, maka dapat disebut sebagai larutan rumatan rasional.

Beberapa keadaan yang perlu diperhatikan dalam pemberian cairan rumatan pada anak :

  1. Hiponatremia akut (iatrogenik)

  2. Hipokalemia

Hiponatremia Akut

Hiponatremia (kadar natrium plasma < 135 mEq/L) dikatakan akut jika penurunan kadar natrium terjadi dalam 48 jam. Bahaya utamanya adalah pembengkakan sel otak dan herniasi. Dua faktor yang bertanggung jawab untuk munculnya hiponatreemia akut adalah infus air bebas tanpa elektrolit (misal dekstrosa 5%) dan pelepasan vasopresin. Sebab-sebab pelepasan vasopresin antara lain :

  • Hipernatremia (merupakan stimulus terpenting, tetapi bukan pada kasus ini).

  • Penurunan volume sirkulasi (penurunan ECF > 7%).

  • Nausea, nyeri, dan kecemasan.

  • Obat-obat (sebagian bekerja dengan merangsang nausea).

  • Stimulus aferen melalui nervus vagus (contohnya, lesi paru).

  • Gangguan sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis).

  • Kelainan metabolik dan endokrin (contohnya hipotiroid, hipoadrenal, dan porfiria).

Gejala-gejala yang bisa dijumpai bila Na plasma turun sebesar 10 mEq/L dalam beberapa jam adalah nausea, muntah, dan keram otot. Jika penurunan sebesar 10 mEq/L terjadi dalam 1 jam, pasien bisa mengalami sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi, dan koma. Koreksi cepat hanya dilakukan pada kasus simtomatik di mana natrium serum <115 meq/L3. Pada anak lebih sesuai diberikan NaCl 0,9% daripada NaCl 3%. Koreksi pada pasien asimtomatik adalah meningkatkan Na serum tidak lebih cepat daripada 12 mEq/L dalam 24 jam. Jika pasien bergejala, natrium serum boleh ditingkatkan 1 sampai 1,5 mEq/L/jam sampai gejala mereda. Jumlah natrium yang diperlukan untuk menaikkan Na serum sampai 130 mEq/L:

Hipokalemia

Hipokalemia atau kadar K+ < 3,5 mEq/L harus dipikirkan pada setiap anak dengan diare akut dan kronik serta memperlihatkan gejala leher terkulai, lemas anggota gerak, atau distensi abdomen. Prevalensi hipokalemia pada pasien rawat-inap adalah 20%. Hipokalemia dikatakan ringan jika kadar K+ antara 3-3,5 mEq/L, hipokalemia moderat antara 2,5-3mEq/L. Hipokalemia berat adalah kadar di bawah 2,5 mEq/L. Penyebab tersering dari hipokalemia adalah kehilangan melalui saluran cerna, diare, muntah-muntah, dan kehilangan melaui urin (diuretik).

Hipokalemia perlu dipikirkan juga pada keadaan-keadaan berikut :

  1. Pasien asma yang mendapat beta-agonis, teofilin. Kedua obat ini menyebabkan perpindahan kalium dari plasma ke intraseluler. Suatu dosis standar albuterol nebuliser bisa mengurangi kalium serum sebesar 0,2-0,4 mmol/L. Selain itu, dosis kedua yang diberikan dalam waktu 1 jam kemudian, bisa menurunkan kadar K+ serum sebesar 1 mmol/L.

  2. Pasien yang lama menggunakan pencahar (untuk menurunkan berat badan).

  3. Pasien dengan hiperaldosteronisme. Aldosteron merangsang Na+/K+ ATP-ase di tubulus distal yang memacu ekskresi kalium di tubulus distal untuk bertukar dengan natrium.

  4. Deplesi magnesium mengurangi kadar kalium intrasel dan memacu ekskresi kalium melalui ginjal.

  5. Alkalosis metabolik.

  6. Renal tubular asidosis.

  7. Bronkopneumonia

  8. Kasus-kasus bedah: obstruksi usus, stenosis pilorik, dan fistula.

Pada ketoasidosis diabetik, walaupun biasa terjadi deplesi kalium tubuh sampai 500 mEq, kebanyakan pasien memperlihatkan hiperkalemia pada saat didiagnosis. Ini disebabkan efek-efek insulinopenia, hiperosmolalitas, dan asidemia. Selama tatalaksana ketoasidosis diabetik, penurunan cepat dari kadar kalium serum khas dijumpai. Bila kadar kalium serum < 5,5 mEq/L, 20 sampai 30 mEq K perlu ditambahkan ke setiap liter cairan intravena.

Pada kondisi-kondisi di atas dan pada kasus-kasus di mana asupan makan per oral kurang, suplementasi kalium diperlukan. Untuk kasus non-bedah bisa diberikan K+ 2-4 mEq/kgBB/hari sedang pada kasus-kasus bedah bisa diberikan K+ sampai 5 mEq/kgBB/hari jika fungsi ginjal baik.

Kesimpulan

Kepentingan terapi cairan rumatan pada anak tidak kalah pentingnya dari terapi resusitasi cairan. Untuk menghitung kebutuhan rumatan harian, bisa digunakan rumus Holiday-Segar. Anak relatif lebih rentan untuk mengalami hiponatremia, sehingga cairan infus yang tidak mengandung elektrolit sebaiknya dihindari. Hipokalemia cukup sering dijumpai dan faktor-faktor yang bisa menyebabkan atau memperberat hipokalemia perlu dikenali. Pada pasien-pasien demikian, di mana asupan oral kurang, pemberian cairan rumatan yang mengandung kalium dianjurkan.

About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: