Post-test (2)

Palpasi

   Lapangan paru              kanan            kiri

   Atas                       SF melemah        dbn

   Tengah                   SF melemah        dbn

   Bawah                          dbn               dbn

   Fremitus                

Perkusi

   Lapangan paru           kanan            kiri

   Atas                          beda              sonor

   Tengah                      beda              sonor

   Bawah                       sonor             sonor

Paru

Batas paru hati R/A   :

Peranjakan                :

Jantung

Batas atas Jantung        :

Batas kiri Jantung          :

Batas kanan Jantung     :

Auskultasi

   Lapangan paru                    kanan                                       kiri

      Atas                    S_P: vesikuler lemah à hilang           S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_P:

      Tengah                S_P: vesikuler menghilang                  S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_T:

      Bawah                 S_P: vesikuler                                   S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_T:   

THORAX BELAKANG

      Bentuk         :  simetris

      Pergerakan  :  terlambat beranafas

Palpasi

   Lapangan paru              kanan            kiri

   Atas                       SF melemah        dbn

   Tengah                   SF melemah        dbn

   Bawah                          dbn               dbn

   Fremitus                

Perkusi

   Lapangan paru           kanan            kiri

   Atas                          beda              sonor

   Tengah                      beda              sonor

   Bawah                       sonor             sonor

Auskultasi

   Lapangan paru                    kanan                                       kiri

      Atas                    S_P: vesikuler lemah à hilang           S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_P:

      Tengah                S_P: vesikuler menghilang                  S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_T:

      Bawah                 S_P: vesikuler                                   S_P: vesikuler

                                 S_T:                                                 S_T:   

Abdomen

            Hepar/Lien/Ren  :  dbn

ANGGOTA GERAK ATAS

                                    kanan            kiri         

   Deformitas sendi           -                    -

   Clubbing fingers            +                   +

   Tremor ujung kaki        -                    -

   Sianosis                        -                    -

ANGGOTA GERAK BAWAH

                                 kanan         kiri

   Edema                      -                -                

   Reflex KPR              -                 -

   Reflex APR               -                -

   Reflex Fisiologi          -                -

   Reflex patologis         -                -

 

FOTO THORAX

1. KV

2. Posisi Pasien

               Posisi Pasien

               Skapula      :  superposisi menutup sebagai lapangan paru

               Klavikula    :  asimetris

               Kosta         :  intake

      3.   Trakea                :  medial

      4.   Sudut costofrenikus à tajam/lancip

      5.   Paru

               lapangan paru         kanan            kiri

                     atas               konsolidasi       dbn

                     tengah           konsolidasi       dbn

                     bawah           konsolidasi       dbn

            6.         Diafragma         Dome tdk konve

 

 

(continued …)

Post-Test (continued)

RESUME

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : batuk berdahak

Telaah :

• sesak nafas dialami  os ± 6 bulan dan bertambah berat sejak 3 bulan terakhir. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca, sesak nafas bertambah bila berakifitas dan batuk.

• Batuk berdahak dialami os sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna putih, agak kental, agak sulit dikeluarkan.

• Demam naik turun dan os harus minum obat penurun demam

• Riwayat keringat malam (-)

• Riwayat merokok selama ± 40 tahun dengan banyak 3 bungkus per hari, jenis campuran dan berenti semenjka 3 bulan yang lalu.

• Riwayat pekerjaan petani, memakai pestisida semprot minimal 1 minggu dan ± selama 30 tahun, tanpa memakai masker.

• Os selama ini berobat ke puskesmas, 1 minggu yang lalu os berobat ke dokter spesialis paru dan dianjurkan berobat ke RS. HAM, Medan.

RPT : Tidak Jelas

RPO : Tidak Jelas

STATUS LOKALISATA

Kepala                             :  mata anemis

Leher                               :  Pembasaran KGB (-)

Abdomen                        :  dbn

Extremitas superior    :  normal

Extremitas inferior     :  normal

Thorax

Inspeksi    :  SF Kanan < SF Kiri à kanan melemah

Perkusi     :  beda pada lapangan paru atas

Auskultasi  :  Sp à vesikuler melemah sampai menghilang di paru kanan atas

               St à

Foto Thorax : adanya perselubungan homogen di lapangan paru kanan

Diagnosa banding :

• Tumor paru

• Tumor mediastinum

• Pneumonia

 Diagnosa Sementara : Tumor paru

Penatalaksanaan  :

• O2, 3-4 L/menit

• IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i

• Injeksi Cefotaxim 1 gr/8 jam

• Injeksi Tramadol 1 amp (K/P)

• Paracetamol tab 3 x 500 mg

• B-Complex

• Ambroxol Syr 3 x 1 Cth

Rencana Penjajakan

• Foto Thorax PA/Lateral Kanan

• CT-Scan

• Bronchoscopy

• Darah Rutin --> AGDDA & Elektrolit

• Analisa sputum --> Kultur bakteri, jamur tes sensitivitas, sitologi sputum