DHF

ABSTRAK

Derajat penderita Demam Berdarah Dengue selain ditentukan oleh gejala klinis, juga kemungkinan besar dapat ditentukan oleh pemeriksaan penunjang, khususnya respon kekebalan tubuhnya. Pada tataran klinik, ketika dirawat, dokter masih berpedoman pada gejala klinik, sementara pemeriksaan imunologis sebagai penunjang atau pemasti diagnosis belum berperan. Pada respon non-spesifIk didapatkan komplemen trombositopenia. Pada respon humoral didapatkan perbedaan uji dengue-blot Ig M dan Ig G pada penderita terinfeksi primer dan sekunder serta mampu membedakan berat ringannya penyakit. Pada respon seluler didapatkan adanya peran sitokin dengan IL-6, endotoksin dengan TNF alfa serta limfosit T sitotoksik CD 8 dan MHC I. Yang paling kuat menjadi prediksi berat ringannya penyakit Demam Berdarah Dengue adalah komplemen Trombosit, Ig G, Ig M, IL-6, TNF alfa, sel limfosit T sitotoksik, CD 8 dan MHC I . Bila hal ini ditemukan dan dipastikan akan membantu dokter klinik dalam perawatan sehingga mencegah fatalnya penyakit.

PENDAHULUAN

Menurut sejarahnya, demam dengue di Indonesia mulai dilaporkan tahun 1779 oleh David Bylon di Batavia. Penyakit ini disebut penyakit demam 5 hari yang dikenal dengan knee trouble atau knokkel kootz. Penyakit ini terus merupakan masalah endemis di negara kita. Perkembangannya hingga tahun 1998 penyakit DD/DBD menyerang di 183 Dati II dari 27 propinsi dengan jumlah kasus 65.968 dan kematian 1.275 (CFR= 1,9 %). Gejala klinis DD/DBD yang ditemukan ikut menentukan derajat penyakitnya. Sedangkan diagnosis laboratorium untuk menunjang gejala klinis ialah bila ditemukan trombositopenia < 100.000 /ul, hemokonsetrasi lebih 20% dari normal serta dijumpainya pula kardiomegali, hepatomegali, efusi perikard dan efusi pleura pada pemeriksaan USG dan sinar rontgen. Respon kekebalan-tubuh pada penderita DD,DBD dan DSS meliputi respon imun non spesifik dan spesifik. Respon spesifik meliputi respon kekebalan tubuh humoral dan seluler. Respon kekebalan ini mengikuti perjalanan penyakit DBD dari gradasi ringan, hingga berat.

VIRUS DENGUE

Demam dengue (DD) , demam berdarah dengue (DBD) dan dengue shock syndrome (DSS) disebabkan virus dengue. Virus ini termasuk group B Arthropod borne virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yaang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

Virus Dengue ditularkan pada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis. Penularannya dapat langsung, yaitu melalui gigitan pada orang yang sedang
mengalami viremia, maupun secara tidak langsung setelah melalui inkubasi dalam tubuhnya, yakni selama 8-10 hari (extrinsic incubation period). Pada anak diperlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menjadi sakit setelah virus masuk ke dalam tubuh. Pada nyamuk, sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuhnya, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Sedangkan pada manusia, penularan hanya dapat terjadi pada saat tubuh dalam keadaan viremia yaitu antara 5- 7 hari.

DIAGNOSIS (WHO, 1997)

KLINIS

  • Demam mendadak tinggi.
  • Perdarahan(termasuk uji bendung) seperti epistaksis, hematemesis, hepatomegali dan lain-lain.
  • Syok: nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi < 20 atau hipotensi disertai gelisah.

BERATNYA PENYAKIT

– Derajat I : demam dengan uji bendung +.
– Derajat II : derajat 1 ditambah perdarahan spontan.
– Derajat III : nadi cepat dan lemah, tekanan nadi < 20 mm Hg akral dingin.
– Derajat IV : syok berat, nadi tak teraba, tekanan darah tak teratur.

LABORATORIS

Trombositopenia (< 100.000/ul). Hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari normal). Untuk pemeriksaan positif dan negatif penderita DHF dapat digunakan dengue blot kit Ig G dan Ig M. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan efusi pleura, terutama di rontgen dada dapat hemitoraks kanan, tetapi apabila plasma hebat efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur di sisi kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

RESPON KEKEBALAN TUBUH PADA PENDERITA DHF

Respon kekebalan tubuh penderita demam berdarah dengue dan demam dengue terdiri dari respon imun yang tidak spesifik, spesifIk yang meliputi respon imun humoral. Pada respon kekebalan tubuh non-spesifik penderita DBD yang berperan adalah makrofag, komplemen, dan trombosit. Sedangkan pada respon kekebalan humoral yang berperan adalah Ig G dan Ig M bekerjasama dengan kekebalan tubuh non-spesifik membentuk antibody dependent cytotoxic cell (ADCC). Sedangkan pada respon kekebalan seluler yang berperan adalah sel limfosit T-sitotosik, CD 8, MHC-I, ILl, IL 6, TNF-alfa, dan interferon.

RESPON KEKEBALAN TIDAK SPESIFIK

Pada respon imun yang tidak spesiflk setelah terinfeksi virus dengue maka akan terjadi :

  • Aktivasi sistem komplemen C 3 akan menghasilkan C3a dan C5a yang merupakan mediator peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke ekstravaskular (plasma leakage).
  • Adanya depresi sumsum tulang yaitu tahap hipovaskuler pada hari ke 3-4 demam dan perubahan patologis sistem megakariosit. Respon trombosit terhadap aktivitas tersebut, secara urnum ada 4 tipe yaitu :
  1. Perubahan bentuk trombosit dari keping pipih menjadi bulat berduri.
  2. Adhesi, melekatnya trombosit pada subendotelium dinding pembuluh darah atau pada jaringan kolagen.
  3. Agregasi melekatnya trombosit satu sama lain .
  4. Sekresi, misalnya ADP, tromboksan A2+, serotonin, kalsium dan lain-lain.
     

Selama stadium demam hitung trombosit mulai menurun dan mencapai nilai terendah selama stadium renjatan, kemudian meningkat dengan cepat pada stadium konvalesen. Biasanya kembali normal dalam 7-10 hari. Hitung trombosit <100.000/ul (trombositopeni) terdapat pada hari ke 3-8 demam dan paling sering pada hari ke 6.

RESPON KEKEBALAN HUMORAL

Bila terjadi infeksi virus dengue, maka setelah 3-4 hari akan tirnbul Ig M, mula-mula naik mencapai puncak dan kemudian menurun serta hilang setelah 30-60 hari. Naiknya Ig M dikuti oleh Ig G, Ig M mencapai puncak pada hari ke lima belas, kemudian turun perlahan dalam kadar rendah sampai seumur hidup, itu semua terjadi pada infeksi primer. Pada infeksi sekunder Ig M hilang sedang Ig G masih dalam titer yang rendah. Infeksi virus dengue untuk yang kedua kalinya akan memacu tirnbulnya Ig G yang akan naik dengan cepat, sedang IgM akan timbul kemudian (II). Pada respon kekebalan tubuh humoral, maka respon kekebalan tubuh yang tidak spesifik yaitu makrofag dan komplemen akan bekerja bersama-sama dengan Ig G atau Ig M untuk melisiskan virus peristiwa ini disebut Antibody Dependent Citotoxic Cell (ADCC). Penelitian kemudian diarahkan kepada hubungan antara berat ringannya penyakit dengan teori infection enhancing antibody. Teori ini berdasarkan pada peran sel fagosit mononuklear dan terbentuknya antibodi non neutralisasi. Virus mempunyai target serangan yaitu pada sel fagositosit seperti makrofag, monosit, sel Kupfer. Menurut penelitian antigen dengue lebih banyak didapat pada sel makrofag yang beredar dibanding dengan sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Pada makrofag yang dilingkupi oleh antibodi non neutralisasi, antibodi tersebut akan memiliki daya atau sifat opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel mudah terinfeksi. Semakin banyak sel makrofag terinfeksi semakin berat penyakitnya. Diduga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan pelbagai substansi inflamasi, sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan akan menaktivasi faktor koagulasi.

RESPON KEKEBALAN TUBUH SELULER

Pada respon kekebalan seluler penderita demam berdarah dengue beberapa komponen sangat besar pengaruhnya di antaranya ialah sitokin. Sitokin ini diproduksi oleh makrofag mononuk1ear dan sering disebut monokin. Dalam keadaan normal sitokin tidak terbentuk, sehingga tidak terdapat pada serum. Masa kritis demam berdarah dengue sangat pendek antara 48- 72 jam ( pada hari ke 5- 7 ), dan masa penyembuhan yang cepat, dan praktis tidak ada gejala sisa. Kejadian tersebut menimbulkan pemikiran bahwa yang dapat berperilaku seperti itu adalah mediator. Oleh karena itu penelitian diarahkan ke mediator seperti pada syok septik. Beberapa mediator yang berperan adalah: interferon, interleukin I, interleukin 6, interleukin 12, Tumor Nekrosis Faktor (TNF), Leukosit Inhibiting Faktor (LIF), dan lain-lain. Dipikirkan bahwa mediator tersebut yang bertanggung jawab atas terjadinya demam, syok dan meningkatnya permeabilitas kapiler. Fungsi dan mekanisme kerja sitokin adalah sebagai mediator pada kekebalan alami yang disebabkan oleh rangsangan zat yang infeksius, sebagai regulator yang mengatur aktivasi, proliferasi, dan diferensiasi limfosit, sebagai aktivator sel inflamasi non spesiflk, dan sebagai stimulator pertumbuhan dan diferensiasi leukosit matur. Endotoksin akan berperan mengaktivasi kaskade sitokin terutama TNF alfa dan interleukin I. Telah dibuktikan bahwa endotoksemia berhubungan erat dengan kejadian shok pada demam berdarah dengue. Pada demam berdarah dengue syok terdapat 50%. 1NF alfa meningkat sejak awal perjalanan penyakit dan akan turun setelah infeksi reda, Interleukin-6 meningkat pada demam berdarah dengue dengan syok. Sedangkan pada limfosit, infeksi virus yang masuk ke makrofag akan dipajankan melalui peptida virus oleh MHC kelas I. Pajanan peptida virus tersebut menyebabkan sel limfosit T CD 8 mengenal bahwa didalam makrofag tersebut ada virus. Kemudian sel limfosit tersebut akan teraktivasi, mengeluarkan limfokin; termasuk limfokin yang membangaktitkan makrofag dan membangktitkan sel B. Jumlah sel yang teraktivasi pada demam berdarah dengue ternyata lebih tinggi dibanding dengan demam dengue.

KESIMPULAN

Virus dengue mempunyai 4 serotipe. Virus dengue-3 merupakan serotipe yang dapat menyebabkan syok atau derajat kesakitan ke-4. Adanya perbedaan gejala klinis pada derajat kesakitan DBD (demam berdarah dengue) temyata diikuti juga dengan perbedaan respon kekebalan tubuh. Respon kekebalan tidak spesif1k ditentukan oleh peran makrofag, komplemen, dan trombositopenia. Sedangkan pada respon kekebalan spesifik jenis humoral adalah oleh peran Ig M daan Ig G yang akan membentuk Antibody Dependent Cytotoxic Cell (ADCC). Imunoglobulin tersebut sangat menentukan infeksi primer dan sekunder pada penderita DBD. Pada respon kekebalan seluler yang perlu diperhatikan adalah adanya peran endotoksemia dengan TNF alfa dan Interleukin 6, yang dijumpai pada DBD berderajat kesakitan ke-4 disertai dengan syok.

2 Tanggapan to “DHF”

  1. makasiiiiii banyakkkk buat makalahnya.. sangat membantu para koas dengan case dan refratnya.. hehehe.. -koaspemalastukangplagiat-

  2. bleh tnya tapi d blz ya…????
    klo pada dhf itu kn t’jdi agregasi trombosit, knpa bs t’jdi agregasi trombosit???

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: